Settori di interesse

Come Reumatologo ambulatoriale l'indirizzo di studio del dr. Wolenski è principalmente rivolto a:

  • Terapia infiltrativa eco guidata con recenti contributi scientifici:

Terapia infiltrativa perimeniscale eco guidata (POSTER SIR 2013)

Importanza dell’ecografia nella terapia infiltrativa della borsite fibroadesiva della spalla (Comunicazione orale al Congresso Siena. Aprile 2014: “Stato dell’arte sulle applicazioni cliniche dell’ecografia in Reumatologia)

Diagnostic classification of ileum lumbar ligamentite (Poster Eular 2015)

 

  • Malattie metaboliche dello scheletro con particolare riguardo agli aspetti preventivi ed epidemiologici, applicati anche all’età pediatrica.

Autore di diversi lavori, pubblicati come poster congressuali

  • Sindrome fibromialgica

A questo proposito citiamo una mia relazione tenuta a Reumantova 2016

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEUROINFIAMMAZIONE CENTRALE

POSSIBILI RAPPORTI E SCELTE TERAPEUTICHE

L’attivazione delle cellule gliali e’ stata invocata come fattore causale nello sviluppo e mantenimento del dolore cronico.
(Kadetoff 2012)


Tale meccanismo può spiegare sindromi da sensibilizzazione centrale con amplificazione del dolore e presenza di una generalizzata allodinia ed iperalgesia, come la Fibromialgia.
(Yunus MB 2008)

 

Nel liquido cerebrospinale di pazienti fibromialgici sono state studiate elevate concentrazioni di Sostanza P, glutamato e brain-derived neurotrofic factor ( BDNF ).
Tali sostanze, con un meccanismo recettoriale, possono attivare le cellule gliali.
(Kadetoff 2012)

 

Queste , attivate , rilasciano citochine pro-infiammatorie come TNF-alpha, interleuchina 1 beta , interleuchina 8, cosi come dì sostanza P, glutamato e brain-derived neurotrophic factor ( BDNF ).
In tal modo , l’ attivazione di cellule gliali può ulteriormente determinare amplificazione del dolore.
E’ stato studiato il profilo citochinico dei pazienti affetti da Fibromialgia, paragondalo a quelli affetti da Artrite Reumatoide:
una piu’ alta concentrazione nel siero e nel liquido cerebrospinale di IL8, con un’ attivita’ simpatica aumentata, nei pazienti fibromialgici
una piu’ alta concentrazione di IL1beta nel dolore infiammatorio, inversamente correlata all’attivita’ parasimpatica nell’AR.

 

In assenza di questo serrato meccanismo di controllo fisiologico, l’interazione tra mast-cellule e terminazioni nervose puo’ esitare in una sensibilizzazione dei nocicettori , ridotta soglia del dolore al sito di infiammazione ed infine dolore disfunzionale ed iperalgesia.
Una persistente reattivita’ dei nocicettori puo’ anche sensibilizzare i neuroni spinali, portando ad una sensibilizzazione centrale.
L’interessamento delle mastcellule e della glia, nella neuro infiammazione, e’ probabilmente potenziata dalla capacita’ di tali cellule di interagire tra loro.

 

Esiste anche un meccanismo che nasce alla periferia dalle mast-cellule, cellule immunocompetenti , localizzate all’interno dei tessuti, in prossimita’ dei vasi sanguigni e delle terminazioni nervose.

Le mast-cellule possono modificare la trasmissione sensitiva attraverso un ampio spettro di mediatori, come istamina, serotonina, citochine, enzimi , metaboliti lipidici , ATP , neuro peptidi, nerve growth factor ( NGF ) ed eparina.

I neuroni sensitivi , a loro volta , con il rilascio di neuro peptidi , possono provovare un ‘ attivazione / degranulazione mastocitaria.

(Skaper 2012).

 

La neuroinfiammazione , sia a livello del sistema nervoso periferico che centrale, gioca un ruolo fondamentale nella patogenesi del dolore cronico, cosi’ come di malattie neurodegenerative, malattie psichiatriche, della depressione e dell’ iperalgesia nell’ ansia cronica.
Stress fisici e psichici possono essere i fattori causali della sensibilizzazione centrale e periferica, con innesco della neuroinfiammazione.

 

POSSIBILE PROGRAMMA TERAPEUTICO NELLA NEUROINFIAMMAZIONE

Il ruolo delle cellule gliali e delle mast cellule nel dolore e nella neuroinfiammazione sembrerebbe essere quello di mantenere un omeostasi, in particolare durante fenomeni di stress cellulare, con insulti che inducono alla risposta infiammatoria tissutale.

(Skaper 2014)

Un’ importante scoperta è stata quella di comunicazioni, nel dolore neuropatico,tra neuroni e cellule immunocompetenti non neuronali, come mast cellule e microglia insieme ad una cascata di citochine pro ed anti infiammatorie.
Le mast cellule sono cellule immuni localizzate all’interno dei tessuti al limite con l’ambiente esterno, in stretto collegamento coi vasi sanguigni e le terminazioni nervose.
(Tsai et al.2011)

Una stretta associazione tra mast cellule ed i vicini nervi sensoriali è stata riconosciuta.
(Levi 2012)

Le mast cellule possono modificare la trasmissione sensoriale attraverso mediatori tra i più vari

 

  • Istamina
  • Serotonina
  • Citochina
  • Enzimi
  • Metaboliti lipidici
  • ATP
  • Neutopeptidi
  • NGF
  • Eparina

Molti dei quali interagiscono sulle terminazioni nervose sensitive, con una sensibilizzazione midollare e centrale.

 

Le cellule gliali sono mediatori altrettanto importanti per l’elaborazione del dolore a livello spinale
(Milligan 2009)
Parimenti l’interazione tra microglia e neuroni centrali somatosensoriali sembra essere uno dei fattori del dolore neuropatico
(Tsuda et al. 2013)
Un cross talk bidirezionale tra mast cellule e microglia è stata suggerita.
(Bulanova 2010)

 

L’attivazione microgliale contribuisce al dolore cronico attraverso il rilascio di citochine proinfiammatorie chemochine e proteasi.
Esiste una down-regulation tra la aumentata attivazione gliale e tali mediatori. Controllando la reattività mast cellule-glia si può ottenere un controllo terapeutico. La scoperta che palmitoiletanolamide, un membro della famiglia delle N-Acylethanolamine che è stato prodotto dal doppio strato lipidico richiesto, è in grado di esercitare effetti anti - allodinia e anti - iperalgesiche di down – modulating sia microgliali e mast cellule ha portato all'applicazione di questa ammide di acido grasso in diversi studi clinici di dolore neuropatico , con risultato positivo e nessuna indicazione di effetti negativi a dosi farmacologiche.

 

Collettivamente, i risultati qui presentati suggeriscono che la palmitoiletanolamide meriti ulteriore considerazione come agente modificante per il controllo di risposte infiammatorie croniche e legate e dolore neuropatico.

RAZIONALE

Dimostrare l’efficacia della PEA nella terapia medica della Fibromialgia, a conferma dell’ipotesi dell’eziologia neuro-iniammatoria della Fibromialgia.

 

MATERIALI E METODI

Abbiamo utilizzato, per una valutazione del farmaco, il Test di Benevento.

Tale strumento e’ composto da sei domande , con valorizzazione del ruolo di sindromi disfunzionali associate .

Esistono 3 sottogruppi per le manifestazioni psichiatriche , 6 sottogruppi per le sindromi disfunzionali associate .

Nato a scopo diagnostico, l’ abbiamo utilizzato anche per un follow terapeutico ,modificandolo , a tale fine , con un metodo di misurazione a scala ,a 4 livelli.

In particolare è stato utilizzato un range di variazione così composto: 0 (mai), 1 (a volte), 2 (di solito) e 3 (sempre).

Il campione è composto da 54 pazienti di sesso femminile con età media di 56 anni (età compresa tra i 26 e gli 84).

 

 

reumatismi

Nel nostro studio sono stati esclusi pazienti con chiare manifestazioni psichiatriche ed una scarsa sintomatologia dolorosa , inquadrabili , a nostro avviso , nell’ antica entità nosologica di "Reumatismo psicosomatico".

Si sottolinea che con il termine “ lunghi periodi di stress “ abbiamo inteso una semplice nevrosi d’ansia o depressione reattiva.

 

Il farmaco utilizzato è la palmitoiletanolamide ( PEA ) al dosaggio di 600mgx2 valutando il paziente al momento 0 e dopo un mese di terapia (momento 1).I risultati ottenuti riportati in tabella mettono in evidenza un diffuso miglioramento delle medie dei pazienti per tutti gli items analizzati, con un particolare beneficio nella cura di: 1 Dolori diffusi al risveglio, 2 astenia al risveglio, 6d cefalea tensiva.
Infine, anche in una considerazione complessiva fatta utilizzando i totali , si nota come sia visibile un miglioramento dello stato di salute del paziente. Si noti come per le patologie 5b fobie, 6b cistite interstiziale, 6f dismenorrea non si dispone di una numerosità tale da rendere significativa l’analisi della variazione tra i due momenti. Di seguito vengono elaborati due grafici in grado a supporto delle considerazioni fatte.

TEST
test
tabella

Per validare le considerazioni finora fatte abbiamo utilizzato un Test T per campioni appaiati, per verificare la presenza di differenza in media nei valori ottenuti dai pazienti nei due periodi analizzati nelle 14 variabili considerate (13 items + totale). I risultati, come mostra la tabella seguente, confermano le considerazioni fatte precedentemente evidenziando una differenza in media significativa per tutte le variabili, ad eccezioni di 5b fobie, 6b cistite interstiziale e 6f dismenorrea, dove il numero ristretto di osservazioni non permette utilizzare il test. Infine, i valori presentano differenze significative in media anche a livello di totali.

 

Dalla nostra limitata casistica, emerge un dato fondamentale:
l’azione positiva dell PEA essenzialmente su due parametri:- dolori diffusi al risveglio , per significare un’ azione antinfiammatoria del farmaco - astenia al risveglio .
Da quest’ultimo dato si potrebbero ricavare due considerazioni:
la similitudine della Fibromialgia con la CFS (Chronic Fatigue Syndrome ), di cui negherei l’ autonomia nosologica (BK Crawford )
un ‘ azione antidepressiva, essendo l’astenia mattutina un sintomo essenziale di una depressione reattiva.

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